domingo, 15 de julio de 2012

ABDOMEN




El abdomen, panza o vientre es una cavidad del cuerpo humano situado entre la cara inferior del tórax y la cara superior de la pelvis y extremidades inferiores, en mamíferos, separada de la caja torácica por el diafragma. Casi todas las vísceras que contiene la cavidad abdominal pertenecen al aparato digestivo, localizadas en los 2/3 frontales del abdomen. Otros órganos como el riñón, la glándula suprarrenal y el aparato genital femenino son órganos intra-abdominales. El 1/3 posterior del abdomen comprende las vértebras lumbares, el sacrococcígeo y los huesos ilíacos.

La cavidad abdominal está dividida en dos partes, una recubierta interiormente por una membrana de tipo seroso llamada peritoneo la cual forma una cavidad virtual denominada cavidad peritoneal que comunica de forma libre con la cavidad pélvica y que contiene a los órganos del sistema digestivo; la otra se denomina cavidad retroperitoneal o simplemente retroperitoneo y alberga a los riñones y glándulas suprarrenales.

En el centro del abdomen se encuentra un punto conocido como ombligo, el cual es una importante referencia anatómica para la división topográfica superficial del mismo.
El examen del abdomen, conviene tener presente las estructuras que están contenidas en él y la forma de reconocerlas: su ubicación, tamaño y las alteraciones que pueden presentar.
En el abdomen se ubica gran parte del sistema digestivo, incluyendo el tubo digestivo, hígado, vesícula, páncreas; los riñones y estructuras urológicas; las glándulas suprarrenales, el bazo; y en la mujer, su sistema reproductivo, incluyendo ovarios, trompas y útero. Cada una de estas estructuras tiene una ubicación y tamaño, desempeña funciones y es fuente de alteraciones y enfermedades. El detalle conviene revisarlo en textos de anatomía y fisiopatología.

Algunos puntos de referencia del abdomen son: los rebordes costales, el apéndice xifoides, el ombligo, las espinas ilíacas anterosuperior en cada lado, las regiones inguinales y el borde superior del pubis.



El abdomen se divide en cuatro o en nueve secciones. En el primer caso, se trazan dos líneas imaginarias perpendiculares que pasan por el ombligo y delimitan cuatro cuadrantes: superior derecho e izquierdo, e inferior derecho e izquierdo. Si se divide en nueve secciones o regiones, se trazan dos líneas que en su extremo superior son la continuación de las líneas torácicas medioclaviculares que hacia abajo llegan a los extremos laterales del pubis, y dos líneas horizontales, pasando la primera por el punto inferior del reborde costal a cada lado (10ª costilla), y la segunda, por las crestas ilíacas anterosuperiores. Se constituyen así las siguientes regiones, de derecha a izquierda: en el tercio más alto: hipocondrio derecho, epigastrio e hipocondrio izquierdo; en el tercio medio: flanco derecho, región umbilical y flanco izquierdo; en el tercio inferior: fosa ilíaca derecha, hipogastrio y fosa ilíaca izquierda.



Usando las divisiones anteriores, conviene tener presente la ubicación en la cual se encontrarían las distintas estructuras intraabdominales, como se indica a continuación.



División por cuadrantes:
·                     Cuadrante superior derecho: hígado y vesícula biliar; cabeza del páncreas, parte del riñón derecho, glándula suprarrenal derecha, partes del tubo digestivo (ángulo hepático del colon).
·                     Cuadrante superior izquierdo: bazo, lóbulo izquierdo del hígado, cuerpo y cola del páncreas, parte del riñón izquierdo, glándula suprarrenal izquierda, partes del tubo digestivo (ángulo esplénico del colon).
·                     Cuadrante inferior derecho: ciego y apéndice; ovario y trompa derecha; polo inferior del riñón y uréter derecho; otras partes del tubo digestivo (colon ascendente), canal inguinal.
·                     Cuadrante inferior izquierdo: colon sigmoides y parte del colon descendente; ovario y trompa izquierda; polo inferior del riñón y uréter izquierdo, canal inguinal.



División en nueve regiones:
   Hipocondrio derecho: lóbulo hepático derecho, vesícula biliar, parte del riñón derecho, glándula suprarrenal, ángulo hepático del colon.
·                     Epigastrio: estómago, duodeno, páncreas, parte del hígado, aorta, vena cava inferior.
·                     Hipocondrio izquierdo: bazo, cola del páncreas, ángulo esplénico del colon, polo superior del riñón izquierdo, glándula suprarrenal.
·                     Flanco derecho: parte del riñón derecho y del colon ascendente.
·                     Región umbilical: porción inferior del duodeno, intestino delgado, aorta, vena cava inferior.
·                     Flanco izquierdo: parte del riñón izquierdo y del colon descendente.
·                     Región ilíaca derecha: ciego, apéndice, extremo inferior del íleon, ovario, desembocadura del uréter, canal inguinal.
·                     Región del hipogastrio o suprapúbica: útero, vejiga, colon sigmoides.
·                     Región ilíaca izquierda: colon sigmoides, ovario, desembocadura del uréter, canal inguinal.

Examen del abdomen:
Debe efectuarse con una iluminación adecuada y exponiendo el abdomen en forma amplia de modo de efectuar una buena observación, desde la parte baja del tórax hasta las regiones inguinales, pero sin exponer los genitales externos para respetar el pudor del paciente. Este debe estar en decúbito supino y es necesario que relaje al máximo su musculatura abdominal. Para esto conviene que tenga sus brazos a los lados o sobre el pecho, pero en ningún caso hacia arriba; la cabeza sobre una almohada y, eventualmente, las piernas semiflectadas con una almohada bajo las rodillas. El examen habitualmente se efectúa desde el lado derecho, pero conviene tener destrezas para examinar desde ambos lados.
No hay que olvidar de examinar las regiones inguinales (p.ej.: una pequeña hernia crural puede ser la explicación de una obstrucción intestinal).



En tiempos fríos, es necesario cuidar que las manos y el estetoscopio estén templados de modo que el paciente no tenga sobresaltos. Puede ser necesario lavarse las manos con agua caliente, frotárselas, o comenzar el examen palpando sobre la camisa del paciente hasta sentir las manos más tibias y entonces descubrir el abdomen. En personas que sufren de cosquillas conviene mover las manos lentamente, evitando movimientos bruscos e inesperados; al principio el examinador podría colocar su mano sobre la del paciente y comenzar a examinar de esta forma, y después de unos instantes pasar al examen directo.



Las zonas en las cuales puede haber dolor conviene examinarlas al final.

Inspeccion
Interesa ver la forma del abdomen, si existen zonas solevantadas bajo las cuales pueda haber un proceso expansivo, los movimientos respiratorios, si existen cicatrices o hernias. También puede ser importante fijarse en la presencia de manchas o lesiones de la piel, en la distribución del vello, o si existe circulación colateral anormal.



Los movimientos respiratorios se aprecian en la parte alta del abdomen. Lo normal es que con la inspiración se produzca un abombamiento de esta zona debido al descenso del diafragma que presiona y empuja las vísceras. En casos de insuficiencia respiratoria o parálisis diafragmática, en vez de un abombamiento puede ocurrir una depresión si el diafragma es arrastrado hacia arriba por la presión negativa que se genera dentro del tórax (respiración paradojal). En la parte alta del abdomen se puede observar, especialmente en personas delgada, un latido transmitido desde la aorta descendente.

En personas muy delgadas es posible ver movimientos peristálticos de asas intestinales. Esto es más evidente cuando existe una obstrucción intestinal aguda que se asocia a distensión del intestino y aumento del peristaltismo.

Auscutacion
Lo que se trata de auscultar son ruidos que derivan de la movilidad del intestino y posibles soplos vasculares. Se efectúa antes de la percusión y la palpación ya que éstas pueden alterar los ruidos intestinaleso ruidos hidroaéreos. La auscultación debe ser metódica y cubrir los distintos cuadrantes del abdomen.
 

Percusion
Normalmente al percutir el abdomen se escuchan ruidos sonoros que reflejan el contenido de aire en el tubo digestivo.


 Frente a un abdomen distendido, la percusión puede ayudar a diferenciar si la distensión es por acumulación de gas (meteorismo), líquido en el peritoneo (ascitis), o un aumento de volumen anormal (tumor, globo vesical, útero miomatoso, etc.).
Si el problema es acumulación de gas, se escucha una hipersonoridad o un timpanismo.

Palpacion
Se comienza efectuando una palpación superficial mediante la cual se buscan puntos dolorosos y se evalúa si la pared abdominal es depresible. Cuando existe resistencia muscular, puede ser voluntaria o involuntaria. En el primer caso puede deberse a tensión nerviosa, temor a sentir dolor, frío o cosquillas. Es necesario tranquilizar al paciente y solicitarle que se relaje. El examinador debe poner su antebrazo y mano en posición horizontal, y los dedos van examinando ejerciendo una presión suave y uniforme. Se recorre el abdomen en todos sus cuadrantes teniendo presente qué se puede llegar a palpar en cada sector de acuerdo a la anatomía normal. Cuando existe resistencia muscular involuntaria el abdomen se encuentra rígido, poco depresible. La rigidez puede ser difusa (p.ej.: peritonitis generalizada) o localizada (p.ej.: apendicitis aguda contenida). Algunos cuadros neurológicos impiden al paciente relajar bien su abdomen (p.ej.: tétanos, demencia).




A continuación se efectúan una palpación profunda mediante la cual se identifican con más detalles las estructuras intraabdominales. Es frecuente que se pueda desencadenar una molestia al presionar sobre el ciego, colon sigmoides, aorta, línea media bajo el xifoides. Al repetir la palpación con cuidado es posible que la molestia no se repita. La palpación profunda se puede efectuar con una o las dos manos. Al usar ambas manos se coloca una sobre la otra, de modo que la de más arriba ejerce la presión y la de abajo efectúa la palpación. En obesos esta técnica puede resultar conveniente. Algunas personas prefieren palpar colocando una mano al lado de la otra.
Al sentir una masa se debe precisar su localización, tamaño, forma, consistencia, sensibilidad, pulsación, movilidad y movimientos con la respiración.

 Examen por Organos

Inspección
Auscultación
Percusión
Palpación
Hígado


Buscar el límite superior e inferior
Buscar el borde inferior. La proyección hepática normal es de 9 cm a 12 cm
Bazo


El área de matidez esplénica normalmente no sobrepasa la línea axilar anterior
Tratar de palpar el polo inferior (si es de tamaño normal, habitualmente en adultos no se logra palpar). Intentar posición de Schuster.
Riñón derecho



Posible palpación del polo inferior
Riñón izquierdo



Normalmente no se palpa.
Útero grávido, gran quiste ovárico, globo vesical
Distensión del hemiabdomen inferior

Matidez de convexidad superior
Se palpa una masa de convexidad superior
Aorta
Latido en epigastrio
Podría haber un soplo sistólico

Se palpa un latido en el epigastrio. Intentar evaluar el diámetro de la aorta en personas mayores de 50 años.
Ascitis
Abdomen protuberante y eventualmente con los flancos abombados.

Sonoridad o timpánica en la región periumbilical; matidez en los flancos e hipogastrio. Matidez desplazable.
Signo de la ola. Signo del témpano.


Inspección
Auscultación
Percusión
Palpación
Colecistitis aguda



Palpación de la vesícula distendida o de un plastrón. Signo de Murphy positivo.
Apendicitis aguda



Punto de McBurney positivo. Signo de psoas-ilíaco. Signo del rebote (Blumberg) si existe peritonitis.
Pielonefritis aguda


Puñopercusión positiva en fosa lumbar del lado comprometido



Abdomen
Signos y Síntomas importantes para saber

Signo de Aaron: Dolor o angustia en la región de epigastrio o la precordial, al presionar el punto de McBurney.

Signo de Bassler: Dolor agudo al presionar el apéndice contra el músculo ilíaco.

Signo de Bastedo: Dolor en la fosa ilíaca derecha al insuflar el cólon con aire.

Signo de Blumberg (de Owen): Dolor al descomprimir bruscamente la región cecal.

Signo de Brittain: Retracción del testículo derecho al palpar el cuadrante inferior derecho del abdomen.

Signo de Brown (de gravitación): El agravamientos, ya sea en extensión, dolor o rigidez, del área dolorosa después de 15 a 30 minutos, acostado sobre el lado sano.

Signo de Cope (del Obturador): Dolor en la región apendicular al rotar hacia adentro el miembro inferior derecho flexionado.

Signo de Chase: Dolor en la región cecal al pasar la mano rápidamente por el colon transverso, de izquierda a derecha con la otra mano, sujetando el colon descendente.

Signo de Chutro: Desviación del ombligo hacia la derecha.

Signo de Deaver: Dolor abdominal al toser o respirar profundo el paciente.

Signo de Donnelly: Dolor al presionar por encima y debajo del punto de McBurney, con la pierna derecha en extensión y aducción.

Signo de Dubard: Dolor por la compresión en el cuello del nervio vago derecho.

Signo del Femoral: Dolor por debajo del arco crural derecho al comprimir la arteria femoral.

Signo de Guéneau de Mussy: Dolor difuso a la descompresión brusca en cualquier región del abdomen.

Signo de Holman: Percusión dolorosa del abdomen.

Signo de Horn (de Ten Horn): Dolor a la tracción moderada del testículo y el cordón espermático derechos.

Signo de Iliescu: Si al comprimir el nervio frénico en el cuello, a ambos lados del triángulo que se forma por las ramas de origen del esternocleidomastoideo, aparece alivio del dolor, indica lesión supradiafragmática.

Signo de Jacob: Dolor a la descompresión brusca en la fosa ilíaca izquierda.

Signo de Kahn: Bradicardia asociada al cuadro abdominal.

Signo de Lapinsky (de Jaborski, de Meltzer, del psoas): Dolor al comprimir el punto de McBurney con la pierna derecha extendida y elevada. También se conoce como el dolor en la fosa ilíaca derecha al extender esa pierna con el paciente acostado sobre el lado izquierdo.

Signo de Lockwood: Borborigmos repetidos en la fosa ilíaca derecha comprimida durante más de 4 minutos.

Signo de Lennander (de Madelung): Temperatura rectal elevada 0.50C o más, con respecto a la axilar.



















Signo de Wadrenheim-Reder: Dolor al palpar la región ileocecal en un tacto rectal.gno de Mannanberg: Acentuación del segundo ruido cardíaco relacionado al cuadro abdominal

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