MAMA

ANATOMIA Y FISIOLOGIA DE LA GLANDULA MAMARIA

La glándula mamaria es de origen ectodérmico y constituye la característica fundamental de los mamíferos, quienes alimentan a sus crías con el producto de su secreción, la leche. Una lactancia adecuada es esencial para completar el proceso de la reproducción y la supervivencia de la especie. En general la leche de una especie no permite asegurar la supervivencia de las crías de otra especie.

En la mujer, la glándula mamaria se encuentra en la estructura anatómica denominada mama. La histología de la glándula mamaria es prácticamente la misma en todas las especies: un parénquima glandular, compuesto de alvéolos y ductos, y un estroma de soporte. Cada célula alveolar se comporta como una unidad de secreción, produciendo leche completa, sintetizando y transportando desde el plasma sanguíneo las proteínas, grasas, hidratos de carbono, sales minerales, anticuerpos y el agua, que son los principales constituyentes de la leche. El proceso de síntesis y de secreción es similar en todas las especies. La composición química de la leche y la disposición anatómica del sistema de almacenamiento de la leche en la glándula mamaria varía en las diversas especies.

 

1. Anatomía de la Mama

Las glándulas mamarias están presentes en ambos sexos, las mamas están situadas en la parte anterior del tórax y pueden extenderse en medida variable por su cara lateral. Su forma varía según características personales, genéticas y en la misma mujer de acuerdo a la edad y paridad. La mayor parte de la masa de la mama está constituida por tejido glandular y adiposo. Durante el embarazo y la lactancia el tamaño de la mama aumenta debido al crecimiento del tejido glandular.

La base de la glándula mamaria se extiende, en la mayoría de los casos, desde la segunda hasta la sexta costilla, desde el borde externo del esternón hasta la línea axilar media. El área superexterna de cada glándula se extiende hacia la axila y se denomina “prolongación axilar”. La cara profunda de la mama es ligeramente cóncava y se encuentra en relación con el músculo pectoral mayor, el serrato anterior y la parte superior del oblicuo externo del abdomen. La mama está separada de estos músculos por la aponeurosis profunda. Entre ambas hay un tejido areolar laxo denominado espacio retromamario, éste permite que la mama tenga cierta movilidad sobre la aponeurosis profunda que cubre al plano muscular.

La cara superficial de la mama está cubierta por piel. Aproximadamente en el centro de esta cara se encuentra el pezón que está en relación al cuarto espacio intercostal en la nulípara. La base del pezón está rodeada por una zona de piel híper pigmentada, de 2.5 cm. denominada areola. El pezón contiene numerosas fibras musculares lisas, en su mayoría de tipo circular, las que se contraen al estimularlo mecánicamente, originando la erección del pezón. La areola posee numerosas glándulas sebáceas, entre ellas es posible reconocer algunas que durante el embarazo y la lactancia determinan levantamientos de la piel de la areola, denominadas glándulas de Montgomery, éstas contiene estructuras histológicas similares a la parte glandular d la mama y producen una secreción grasa que lubrica el pezón y la areola. Bajo la areola se ubican las dilataciones de los conductos galactóforos llamadas senos lactíferos, que acumulan leche y el niño debe exprimir al mamar.

Estructura de la glándula mamaria

La glándula mamaria está formada por tres tipos de tejidos: glandular de tipo túbulo-alveolar, conjuntivo que conecta los lóbulos, y adiposo que ocupa los espacios ínter lobulares. El tejido celular subcutáneo rodea la glándula sin que exista una cápsula claramente definida, desde éste se dirigen hacia el interior numerosos tabiques de tejido conectivo. Estos tabiques constituyen los ligamentos suspensorios de la mama o ligamentos de Cooper.

Un conjunto de quince a veinte lóbulos mamarios conforman la glándula mamaria, cada uno con su aparato excretor, que se abre en el pezón por medio de un conducto lactífero. Los lóbulos mamarios están constituidos por numerosos lobulillos que se encuentran unidos entre sí por tejido conectivo, vasos sanguíneos y por su sistema excretor, los conductos lactíferos.

Los lobulillos están formados por diez a cien acinos, cada cual con su conducto excretor denominado conducto terminal. Los acinos están estructurados por un conjunto de células secretoras que producen la secreción láctea y conforman una cavidad a la cual vierten esta secreción, están rodeados de células mioepiteliales y capilares sanguíneos de singular importancia en el proceso de secreción y eyección de la leche.

El sistema de conductos lactíferos que vacía la glándula mamaria es el siguiente: el acino se vacía a través de un conducto terminal, el cual converge con sus congéneres para formar el conducto lobulillar, que recoge la secreción láctea de todos los acinos de un lobulillo. Los conductos lobulillares se reúnen para formar el conducto interlobulillar, que al unirse con otros conductos de éste tipo, forma el conducto lobular o segmentario, de mayor calibre que los anteriores, que se dirige al pezón y antes de llegar a él, bajo la areola mamaria, se dilata formando el seno lactífero, el que se angosta nuevamente al desembocar en el pezón.

Los conductos están revestidos por epitelio cuboides o cilíndrico. Por fiera de este epitelio, entre él y la membrana basal, existe una capa de células mioepiteliales muy ramificadas, que envuelven a los conductos y acinos. En los conductos de mayor tamaño el epitelio consta de dos o más capas de células que cerca del orificio externo del pezón se transforman en epitelio plano estratificado.

La estructura de la glándula mamaria varía con la edad y es influenciada por el embarazo y la lactancia. Antes de la pubertad, la mama posee unos pocos conductos rudimentarios cubiertos en su interior epitelio plano y envuelto en tejido conectivo. Después de la pubertad, debido a la influencia de las hormonas ováricas, especialmente los estrógenos, los conductos se comienzan a ramificar y en sus extremos se forman pequeñas masas sólidas, esféricas, de células poliédricas, que constituirán los alvéolos. Durante el estado de reposo, el epitelio glandular está separado del estroma vascularizado vecino por una fina zona de fibroblastos, a través de los cuales no penetran vasos. Esta unión epitelio-estroma, posiblemente, ejerce un control sobre el paso de sustancias a las células secretoras. Los alvéolos activos sólo aparecen durante el embarazo, período en el cual, los conductos se ramifican y en su parte terminal se forma un lumen que aumenta de tamaño a medida que se va cargando de secreción.

Simultáneamente aumenta la cantidad de tejido adiposo y la irrigación de la mama. En las últimas semanas del embarazo la secreción adquiere características especiales y se denomina calostro. Algunos días después del parto aparece la verdadera secreción láctea, la que distiende los alvéolos que en ese momento están tapizados por una sola capa de células cilíndricas bajas. A medida que aumenta la cantidad de secreción, las células se aplanan, desapareciendo los espacios intercelulares o desmosomas. Durante el período de secreción el citoplasma de las células es basófilo, al microscopio electrónico se observan mitocondrias, lisosomas y ribosomas libres. Encima del núcleo, que se sitúa en la parte más basal de la célula, está el aparato de Golgi al que acompañan grandes vacuolas proteicas y lipídicas.

Después de la menopausia la glándula mamaria se atrofia y los elementos celulares de los alvéolos y conductos degeneran, y disminuyen en número.

 

Trastornos de las mamas

Los trastornos de las mamas se dividen en no cancerosos (benignos) o cancerosos (malignos). Los trastornos benignos son los siguientes: dolor, quistes, enfermedad fibroquística, fibroadenomas, secreción por el pezón e infección. Los trastornos malignos incluyen varios tipos de cáncer de mama y la enfermedad de Paget del pezón.  Por último, el cistosarcoma filoides puede ser tanto maligno como benigno.

Dolor mamario

El dolor mamario (mastalgia) o dolorimiento durante o justo antes de la menstruación es probablemente debido a los cambios hormonales que desencadenan la menstruación. En la mayoría de los casos el dolor mamario no es un síntoma de cáncer. En ocasiones, los quistes mamarios pueden provocar dolor. Se sospecha que ciertas sustancias presentes en alimentos o bebidas (las metilxantinas del café) pueden causar dolor mamario, pero si se evita el consumo de estas sustancias no parece reducir el dolor.

En la mayoría de las mujeres, el dolor no es intenso y desaparece por sí solo con el paso de los meses o los años. El dolor intenso es poco frecuente y puede tratarse con fármacos. El danazol, una hormona sintética de muy baja potencia y que está relacionada con la testosterona, y el tamoxifeno, un fármaco que bloquea la acción de los estrógenos, pueden aliviar el dolor mamario intenso.

Quistes

Los quistes son bolsas llenas de líquido que se desarrollan en la mama y que pueden palparse con facilidad.

La causa de los quistes mamarios se desconoce, a pesar de que pueden estar en relación con las lesiones. Cuando los quistes provocan dolor, éste se puede aliviar drenando el líquido que contengan con una aguja delgada. El médico observa el color y la cantidad del líquido y lo envía a un laboratorio para examinarlo al microscopio; así mismo, comprueba si el quiste desaparece una vez que se ha vaciado. Si el contenido es sanguinolento, es de color marrón o turbio o el quiste reaparece antes de 12 semanas después del drenaje, se extirpa quirúrgicamente en su totalidad porque, aunque excepcionalmente, cabe la posibilidad de que se desarrolle un cáncer en la pared del quiste.

Enfermedad fibroquística de las mamas

La enfermedad fibroquística es un trastorno frecuente en el que simultáneamente aparecen dolor mamario, quistes y bultos benignos.

No se trata de una verdadera enfermedad; de hecho, la mayoría de las mujeres tiene bultos en las mamas, en general en la parte superior externa. Al igual que el dolor mamario y los quistes, los bultos benignos son muy frecuentes. La mayoría de las mujeres con quistes mamarios no tienen un mayor riesgo de desarrollar cáncer de mama. Puede que lo máximo que estas mujeres precisen sea el tratamiento de los quistes.

 

Fibromas mamarios

Los tumores fibrosos mamarios (fibroadenomas) son bultos pequeños, benignos, de consistencia sólida y están compuestos de tejido fibroso y glandular.

Estos tumores, que suelen aparecer en las mujeres jóvenes, con frecuencia en las adolescentes, son móviles, tienen bordes claramente definidos que pueden palparse mediante la autoexploración y se parecen a canicas pequeñas y escurridizas. Su consistencia gomosa es debido al colágeno que contienen (una fuerte y fibrosa proteína que se encuentra en los cartílagos, huesos, tendones y piel).

En general, estos bultos pueden extirparse quirúrgicamente sólo con anestesia local, pero recidivan con frecuencia. Después de la extirpación de varios tumores y de comprobar que son benignos, la mujer y su médico pueden decidir dejar de extirpar otros que puedan aparecer de nuevo.

Otras clases de masas sólidas mamarias benignas son el endurecimiento del tejido glandular (adenosis esclerosante) y tejido cicatricial que reemplaza al tejido adiposo lesionado (necrosis grasa). El diagnóstico requiere la toma de muestras de tejido (biopsia) y su posterior examen.

Secreción por el pezón

El hecho de que salga secreción por el pezón no es necesariamente algo anormal, incluso en las mujeres posmenopáusicas. Menos del 10 por ciento de las mujeres con este trastorno tiene un cáncer. De todas formas, cualquier secreción por el pezón debería ser valorada por un médico.

Una secreción sanguinolenta casi siempre está causada por un tumor benigno en el conducto mamario (papiloma intraductal). Algunos pueden palparse, mientras que otros pueden detectarse mediante una mamografía. Si una mujer está preocupada por la secreción, generalmente el médico puede extirpar el bulto en la consulta con anestesia local. Por otro lado, una secreción lechosa (galactorrea) en una mujer que no acaba de dar a luz suele indicar un problema hormonal.

Infecciones de la mama y abscesos

Las infecciones mamarias (mastitis) son poco frecuentes, excepto en períodos próximos al alumbramiento o tras una lesión. En ocasiones, el cáncer de mama produce unos síntomas similares a los de una infección mamaria.

Una mama infectada tiene un aspecto rojizo e hinchado, es dolorosa al tacto y se nota caliente. El tratamiento adecuado es la administración de antibióticos.

Un absceso mamario, que es más raro, es una acumulación de pus en la mama y puede aparecer cuando una infección mamaria no recibe tratamiento. Se trata con antibióticos y, en general, se drena quirúrgicamente.

Las cinco D relacionadas con los pezones

1- Descarga (secreción)

2- Depresión o invención.

3- Decoloración

4- Dermatología, cambios.

5-Desviación

 

Cáncer de mama

El cáncer de mama se clasifica según la clase de tejido en el que comienza y también según su extensión. El cáncer se origina en las glándulas mamarias, los conductos mamarios, el tejido adiposo o el tejido conjuntivo. Los distintos tipos de cáncer de mama avanzan de forma diferente y las generalizaciones acerca de ciertas variedades en particular se basan en similitudes en cuanto a cómo son descubiertos, cómo avanzan y cómo se tratan. Algunos crecen de forma muy lenta y se extienden hacia otras partes del cuerpo (dan lugar a metástasis) sólo después de haber crecido mucho; otros son más agresivos y crecen y se extienden con rapidez. Sin embargo, el desarrollo de una misma clase de cáncer puede ser diferente entre una mujer y otra. Sólo el médico que ha examinado a una mujer y ha estudiado su historial médico está capacitado para abordar aspectos específicos del cáncer de mama que atañen a dicha mujer.

El carcinoma in situ, que significa cáncer localizado, es un cáncer precoz que no ha invadido ni se ha extendido más allá de su punto de origen. El carcinoma in situ representa más del 15 por ciento del total de lo Alrededor del 90 por ciento de todos los cánceres de mama se inician en los conductos mamarios o en las glándulas mamarias. El carcinoma ductal in situ comienza en las paredes de los conductos mamarios y puede aparecer antes o después de la menopausia. Esta clase de cáncer, ocasionalmente, puede notarse como un bulto y en las mamografías pueden observarse diminutas partículas de calcio en su interior (microcalcificaciones). A menudo el carcinoma ductal in situ se detecta mediante una mamografía antes de que sea lo bastante grande como para ser palpado. En general, se limita a un área bien delimitada de la mama y puede extirparse por completo mediante una intervención quirúrgica. Si sólo se extirpa el carcinoma in situ, alrededor del 25 al 35 por ciento de las mujeres desarrolla un cáncer invasivo, en general en la misma mama.

El carcinoma lobular in situ, que se origina en las glándulas mamarias, habitualmente se desarrolla antes de la menopausia. Esta clase de cáncer, que no puede palparse ni verse en las mamografías, con frecuencia se detecta al practicar una mamografía con motivo de un bulto u otra alteración distinta al carcinoma lobular in situ. Entre el 25 y el 30 por ciento de las mujeres que lo tienen desarrolla cáncer de mama invasivo (a veces después de un período de tiempo tan largo como 40 años) en la misma mama, en la otra o en ambas.

Los cánceres de mama invasivos, que pueden extenderse y destruir otros tejidos, pueden ser localizados (confinados en la mama) o metastásicos (que se han extendido hacia otras partes del cuerpo). Alrededor del 80 por ciento de los cánceres de mama invasivos son ductales y alrededor del 10 por ciento lobulares; el pronóstico para ambos cánceres es similar. Otras variedades de cáncer menos frecuentes, como el carcinoma medular y el tubular (que se inician en las glándulas mamarias), tienen un pronóstico algo mejor.

Factores de riesgo

Parte del temor acerca del cáncer de mama se basa en la mala información y los malentendidos con respecto a sus riesgos. Por ejemplo, la frase que afirma: "Una de cada ocho mujeres tendrán cáncer de mama" induce a confusión, ya que es una cifra estimativa que se calcula en mujeres desde su nacimiento hasta los 95 años de edad o incluso más, lo que significa que, en teoría, una de cada ocho mujeres que vivan hasta los 95 años tendrán cáncer de mama. Sin embargo, el riesgo es mucho menor en las más jóvenes. Una mujer de 40 años tiene una posibilidad entre 1 200 de desarrollar la enfermedad al año siguiente. Incluso este dato debería situarse en su contexto adecuado, porque incluye a todas las mujeres y, aunque en algunas el riesgo sea mayor, en la mayoría el riesgo es incluso menor.s cánceres de mama diagnosticados en algunos países.

Síntomas

En general, el dolor de mama sin que exista un bulto no es un signo de cáncer, a pesar de que alrededor del 10 por ciento de las mujeres que padecen este cáncer sienten dolor sin que se palpe ninguna masa.

Al principio, una mujer que tiene cáncer de mama no suele presentar síntomas. Habitualmente, el primer síntoma es un bulto que, con frecuencia, se nota diferente al tacto del tejido mamario que lo rodea. En más del 80 por ciento de los casos de cáncer de mama, la mujer descubre el bulto por sí sola. Los bultos dispersos, sobre todo los que aparecen en la zona superior y externa de la mama, por lo general, no son cancerosos. En cambio, un engrosamiento duro, que se diferencia del resto, y que se nota sólo en una de las mamas, puede ser un signo de cáncer.

En sus primeras fases, el bulto puede desplazarse libremente bajo la piel cuando se hace mover con los dedos. En fases más avanzadas, el bulto habitualmente se adhiere a la pared torácica o a la piel que lo recubre. En estos casos, el bulto no se puede desplazar en absoluto, o bien no puede moverse separadamente de la piel que lo recubre. El cáncer avanzado se caracteriza por la aparición de grandes protuberancias o úlceras que supuran. En ciertos casos, la piel que recubre el bulto presenta hoyuelos y tiene la consistencia del cuero, aunque no se modifique su color: es la denominada piel de naranja.

En el cáncer de mama inflamatorio, una clase de cáncer particularmente grave aunque poco frecuente, la mama parece estar infectada: está caliente, roja e inflamada. A menudo no puede palparse ningún bulto en la mama.

Diagnóstico

Cuando se localiza un bulto que puede ser canceroso, se realiza una biopsia, ya sea extrayendo algunas células aspirándolas con una aguja (biopsia por aspiración), obteniendo una pequeña porción de tejido (biopsia por incisión) o extirpando la totalidad del bulto (biopsia por exéresis). La mayoría de las mujeres no necesitan ser hospitalizadas y, por lo general, sólo se precisa anestesia local.

Si se detectan células cancerosas, se realizan más pruebas, porque el tratamiento depende de las características del cáncer. Una de las pruebas determina si el cáncer tiene receptores estrogénicos o de progesterona. Es importante conocer este hecho, ya que el cáncer con receptores estrogénicos crece más lentamente que el que no los tiene, y puede ser eficaz tratarlo con fármacos que bloqueen la acción de estas hormonas. Esta clase de cáncer es más frecuente entre las mujeres posmeopáusicas que en las más jóvenes.

Un patólogo examina las muestras de la biopsia al microscopio para determinar la capacidad del cáncer de extenderse con rapidez. Los cánceres constituidos por células más primitivas (no diferenciadas) o los que presentan un gran número de células dividiéndose suelen ser más graves.

Teniendo presentes las características del cáncer, se realiza una exploración exhaustiva para determinar si se ha extendido hacia los ganglios linfáticos, la piel, el hígado o cualquier otra parte del cuerpo. Si los ganglios linfáticos de la axila o de la parte superior de la clavícula están pegados entre sí o adheridos a la piel, es probable que el tumor no se pueda extirpar del todo quirúrgicamente. Es necesario realizar radiografías del tórax en busca de cáncer en los pulmones, y se practican análisis de sangre para evaluar la función hepática y determinar si la enfermedad se ha extendido. Si el tumor es grande o los ganglios linfáticos son más grandes de lo normal, se pueden realizar unas radiografías de los huesos de todo el cuerpo (radiografía ósea seriada). Estas pruebas son útiles también para compararlas con las que se realicen más adelante en el transcurso de la enfermedad.

 

En general, el tratamiento se inicia después de valorar el estado de la enfermedad en cada caso, aproximadamente una semana o más después de la biopsia. El tratamiento es complejo debido a que las distintas clases de cáncer de mama difieren en gran medida en sus índices de crecimiento, tendencia a extenderse (metástasis) y la respuesta al tratamiento. Éste incluye cirugía, radioterapia, quimioterapia y fármacos que bloquean la acción de las hormonas. La radioterapia destruye las células cancerosas en el punto en el que se ha extraído el tumor y la zona circundante, incluyendo los ganglios linfáticos cercanos. La quimioterapia (combinaciones de fármacos que destruyen rápidamente las células que se multiplican o evitan su multiplicación) y los fármacos que bloquean la acción de las hormonas (que interfieren la acción de las hormonas que estimulan el crecimiento de las células cancerosas) detienen el crecimiento de las células cancerosas en cualquier punto del organismo. Con frecuencia, la mujer recibe una combinación de estos tratamientos.

tratamiento del cáncer de mama localizado

Para los cánceres que parecen confinados a la mama (localizados), el tratamiento es casi siempre quirúrgico y se realiza poco después del diagnóstico, con el fin extirpar la mayor cantidad posible de tumor. Existen varias opciones quirúrgicas, pero la decisión principal atañe a si se debe extirpar la totalidad de la mama (mastectomía) o sólo el tumor y un área de tejido normal circundante (cirugía conservadora de la mama).

La cirugía conservadora de la mama, que deja la mayor cantidad posible de mama intacta, puede consistir en extirpar el tumor junto a una mínima cantidad de tejido circundante normal (lumpectomía), extirpar el tumor con un poco más de tejido normal circundante (escisión amplia o mastectomía parcial) o extirpar un cuarto de la mama (cuadrantectomía). La extirpación del tumor y cierta parte del tejido normal representa la mejor posibilidad de evitar que el cáncer recidive. Los índices de supervivencia de las mujeres a las que se les ha extirpado la totalidad de la mama y de las sometidas a una cirugía conservadora de la mama más radioterapia son idénticos durante al menos los primeros 20 años después de la intervención.